Työpaikkaonnettomuuksien tutkintaryhmä tutki marraskuussa 2012 eräällä Uudenmaan paperitehtaalla rullamiehenä työskennelleen operaattorin kuolemaan johtaneen työtapaturman.
Kolmen työntekijän työryhmä ajoi paperirataa uudelleen päälle. Kun paperikone oli jo päällä, rullamiehenä työskennellyt operaattori näytti muille käsimerkeillä menevänsä paperikoneen alakertaan. Operaattori löydettiin myöhemmin paperikoneen alakerrasta kuivatushuovan alla olleen työtason vierestä kuolleena.
Tapaturmalla ei ollut silminnäkijöitä. Suoritettujen tutkimusten perusteella on päätelty, että surmansa saanut työntekijä oli mennyt käynnissä olleen paperikoneen alla olleelle työtasolle puhdistamaan kuivaushuovan ohjaustelaa ”karhunkielellä”.
Työntekijän käsi joutui oletettavasti kuivaushuovan ja telan synnyttämän nieluun, hänen tahmean käsineensä osuttua pyöriviin teloihin. Työntekijä puristui toisiaan lähellä olleiden telojen väliin.
Tehtaalla oli tehty hiljattain nielukohtien kartoitus, mutta tapaturman aiheuttanutta nielua ei ollut tunnistettu vaarakohdaksi kartoituksessa. Tehtaalla oli kirjalliset ohjeet nielujen lähellä työskentelystä. Paperikoneen alle meno oli kiellettyä, kun paperikone oli käynnissä. Vaarasta varoitettiin kahdella kyltillä paperikoneen alakerrassa.
Tutkintaryhmä suosittaa tutkintaraportissa vastaavien tapaturmien välttämiseksi:
• Työkohteen vaarojen havainnointi, tunnistaminen ja eliminointi ovat työturvallisuussuunnittelun perusta. Tämän toiminnan tulee olla jatkuvaa. Suunnitelmalliset ja systemaattiset riskien tunnistamiset paljastavat piilevät vaarat ja riskialttiit työtavat.
• Tuotantohäiriöistä ja -katkoksista tulee tehdä vaarojen tunnistaminen ja riskien arviointi. Työmenetelmistä ja työtavoista tulee laatia ohjeet.
• Koneiden ja konelinjojen vaara-alueella työskentely on kielletty vaaran vaikutusaikana. Vaara-alueelle meno on estettävä luotettavasti.
• Työnantajan on opastettava työntekijänsä käyttämään turvallisia työmenetelmiä. Työntekijöiden tulee noudattaa turvallisuusohjeita.
• Asenteisiin ja turvallisuusmyönteisyyteen voi vaikuttaa turvallisuuskoulutuksella, nolla-tapaturmaa-ohjelmilla sekä esimerkiksi turvallisuuskampanjoilla.
Tapaturmantutkintaraportti TOT 9/12
Lisätietoja antaa tutkintaryhmän työtä johtanut Hannu Tarvainen, p. 040 516 9255, [email protected]:[email protected]
Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmä (TOT) tutkii useimmat Suomessa työpaikoilla sattuvat kuolemaan johtaneet työtapaturmat. TOT- tutkintajärjestelmä perustuu keskeisten työmarkkinajärjestöjen ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) väliseen sopimukseen. Tutkinnat aloitettiin vuonna 1985. Vuodesta 1998 lähtien tutkintaan on otettu myös yrittäjille ja itsenäisille ammatinharjoittajille yhteisellä työpaikalla sattuneet tapaukset (YTOT).
Kaikki valmiit tutkintaraportit, TOT- ja YTOT-raportit, löytyvät sivulta totti.tvl.fi Raportit ovat vapaasti hyödynnettävissä.
TOT-tutkintajärjestelmästä lisätietoja antavat:
johtaja Mika Tynkkynen, p. 040 771 1582, etunim[email protected], työturvallisuuspäällikkö Janne Sysi-Aho, p. 0400 157 936, [email protected], erikoistutkija Hannu Tarvainen, p. 040 516 9255, [email protected]
Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TVL
© Koodiviidakko Oy - Y-tunnus 1939962-1