Hitsaaja oli marraskuussa 2010 viimeistelemässä maakaasuputken hitsaussaumaa, kun maakaasuputkea kannatellut puuparru katkesi ja maakaasuputki putosi hitsaajan päälle.
Hitsaaja makasi selällään putken alla ja hioi hitsaussaumaa. Putkiletkaan oli jo hitsattu neljä putkea yhteen, yhden putken pituus oli noin 18 metriä ja paino 1512 kiloa. Putki oli nostettu parruista pinottujen pukkien päälle aiotun putkikaivannon viereen.
Puupukki oli tehty pinoamalla putken suuntaisia sekä kohtisuoraan olevia puuparruja muutama kerros päällekkäin.
Kun nostoliina oli jo irrotettu nosturista, putken alla ollut puupukin ylin yksittäinen parru katkesi ja putkiletka romahti putken alla työskennelleen hitsaajan päälle. Katkenneessa parrussa todettiin myöhemmin suoritetuissa tutkimuksissa kuivalaho.
Putken alle jäänyt hitsaaja kuoli heti.
Tutkintaryhmä suosittaa tutkintaraportissa vastaavien tapaturmien välttämiseksi:
• Erikoistuneita urakoita kilpailutettaessa on tilaajan huolehdittava, että oleellinen suojaus- ja tukikalusto ei ole kilpailutuksessa tinkimisen kohteena, vaan työturvallisuuden edellyttämä erikoiskalusto on esimerkiksi erikseen vuokrattavissa tilaajalta toteuttajien käyttöön.
• Ylös nostetun taakan alla työskentelyä on vältettävä. Nostoapuvälineet saa irrottaa vasta, kun on varmistettu, ettei vaara-alueelle tarvitse mennä. Työmenetelmät tulee kehittää niin varmoiksi, että työskenneltäessä taakan alla, ei taakan putoamisen varaa ole.
• Työpukin malliratkaisun suunnittelulla varmistetaan riittävä kantavuus sekä kestävyys. Maaston muodon vaikutus asennuspukkien kuormitukseen on huomioitava. Työpukkien tekeminen pitää ohjeistaa ja kouluttaa.
• Puumateriaaleihin tulee merkitä käyttöönottoaika. Asennuspuut tulee poistaa järjestelmällisesti käytöstä muutaman kuukauden käytön jälkeen tai kun on syytä epäillä niiden heikentyneen. Työmaan viikkotarkastuksissa tai MVR-mittauksessa tulee tarkastaa yksittäisten työpukkien ja asennuspuutavaran kunto.
Tapaturmantutkintaraportti: TOT 15/10
Lisätietoja: työturvallisuuspäällikkö Janne Sysi-Aho, p. 0400 157 936, [email protected]
Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmä (TOT) tutkii useimmat Suomessa työpaikoilla sattuvat kuolemaan johtaneet työtapaturmat. TOT- tutkintajärjestelmä perustuu keskeisten työmarkkinajärjestöjen ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) väliseen sopimukseen. Tutkinnat aloitettiin vuonna 1985. Vuodesta 1998 lähtien tutkintaan on otettu myös yrittäjille ja itsenäisille ammatinharjoittajille yhteisellä työpaikalla sattuneet tapaukset (YTOT).
Kaikki valmiit tutkintaraportit, TOT- ja YTOT-raportit, löytyvät sivulta totti.tvl.fi Raportit ovat vapaasti hyödynnettävissä.
TOT-tutkintajärjestelmästä lisätietoja antavat:
johtaja Mika Tynkkynen, p. 040 771 1582, [email protected], työturvallisuuspäällikkö Janne Sysi-Aho, p. 0400 157 936, [email protected], erikoistutkija Hannu Tarvainen, p. 040 516 9255, [email protected]
Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TVL
© Koodiviidakko Oy - Y-tunnus 1939962-1