TOT-tutkinta 9/10
Paperitehtaalla Uudellamaalla vaihdettiin elokuussa vuonna 2010 superkalanterinyksikköön 10 tonnin painoista kuitutelaa. Vaihtotyötä teki kolme työntekijää. Yksi ohjasi siltanosturia ja kaksi muuta tarkkailivat ja välittivät nosturin ohjaajalle tietoa telan kannatukseen ottamisen sujumisesta kalanterin huoltohissistä käsin.
Kun kuitutelaa alettiin siirtää, tela lennähti äkillisesti irti toisen pään kannattimesta ja iskeytyi toiseen siirtoa tarkkailleeseen työntekijään. Telan isku lennätti työntekijän päin telahyllyä, ja edelleen hissin lattialle. Työntekijä menehtyi tapaturman seurauksena välittömästi. Toinen siirtoa tarkkaillut työntekijä ehti heittäytyä turvaan hissin lattiatasolle.
Kaksi telan nostoa tarkkaillutta työntekijää jäi telan eteen muodostuneelle vaara-alueelle vastoin työvaiheesta annettuja ohjeita. Nosturia ohjannut työntekijä ryhtyi tästä huolimatta siirtämään nosturin varassa ollutta telaa.
Painavan telan vaihto oli vaativa, tarkkuuta ja saumatonta yhteistoimintaa edellyttävä työvaihe. Työvaiheesta oli annettu kirjalliset toimintaohjeet, joiden mukaan telan nostoa nosturin varaan tarkkailevien työntekijöiden tuli poistua vaara-alueelta huoltohissistä ennen kuin telaa ryhdytään siirtämään nosturilla.
Tutkintaryhmä suosittaa tutkintaraportissa vastaavien tapaturmien välttämiseksi:
• Vaara-alue ja ohjeet poistumisesta on merkittävä näkyviin selkeästi. Vaara-alueella ei saa työskennellä. Vaara-alueelta siirtymiseen on varattava riittävästi aikaa. Siirtoon ei saa ryhtyä, jos vaara-alueella on ihmisiä. Turvallisuusohjeissa tulee olla maininta siitä milloin siirron saa turvallisesti aloittaa.
• Työhön opastuksessa ja kirjallisissa turvallisuusohjeissa on korostettava turvallista työskentelyä. Työnjohdon on seurattava ja valvottava ohjeiden noudattamista. Työnjohdon on puututtava välittömästi ohjeista poikkeavaan tai muutoin vaaralliseen työtapaan.
• Siltanosturin käytön helpottamiseksi nosturiin voi rakentaa kuormituksen rajoittimen. Siltanosturin ohjaimessa tulee olla nostoliikkeen mikrosäädin ja tätä tulee käyttää telan kannatukseen oton aikana sekä siirron alkuvaiheessa, jotta tela voidaan ottaa kannatukseen hallitusti riittävän pienillä nostonopeuksilla.
• Superkalenterin rakennetta ja telojen kiinnitystekniikkaa tulee kehittää niin, että telan vaihtaminen onnistuu helposti ja turvallisesti.
Tapaturmantutkintaraportti TOT 9/10
Lisätietoja antaa tutkintaryhmän työtä johtanut erikoistutkija Hannu Tarvainen, puhelin 040 516 9255, sähköposti: [email protected]
Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmä (TOT) tutkii useimmat Suomessa työpaikoilla sattuvat kuolemaan johtaneet työtapaturmat. TOT- tutkintajärjestelmä perustuu keskeisten työmarkkinajärjestöjen ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) väliseen sopimukseen. Tutkinnat aloitettiin vuonna 1985. Vuodesta 1998 lähtien tutkintaan on otettu myös yrittäjille ja itsenäisille ammatinharjoittajille yhteisellä työpaikalla sattuneet tapaukset (YTOT).
Kaikki valmiit tutkintaraportit, TOT- ja YTOT-raportit, löytyvät sivulta totti.tvl.fi Raportit ovat vapaasti hyödynnettävissä.
TOT-tutkintajärjestelmästä lisätietoja antavat:
johtaja Mika Tynkkynen, p. 040 771 1582, [email protected], työturvallisuuspäällikkö Janne Sysi-Aho, p. 0400 157 936, [email protected], erikoistutkija Hannu Tarvainen, p. 040 516 9255, [email protected]
Tapaturmavakuutuslaitosten liitto (TVL) koordinoi lakisääteisen työtapaturmavakuutuksen toimeenpanoa ja edistää korvausjärjestelmän yhtenäisyyttä. TVL toimii vakuutuslaitosten yhteistyöelimenä, sen jäseniä ovat kaikki Suomessa lakisääteistä tapaturmavakuutusta harjoittavat vakuutusyhtiöt sekä Valtiokonttori ja Maatalousyrittäjien eläkelaitos. TVL tilastoi työtapaturmat ja ammattitaudit sekä niiden syyt ja seuraukset.
Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TVL
© Koodiviidakko Oy - Y-tunnus 1939962-1