Paperityöntekijä puristui kuoliaaksi kartonkitehtaalla Kaakkois-Suomessa vuonna 2011 arkkileikkurilla kartonkirullan ja sitä pyörittävän rullaston väliin. Työtapaturmalla ei ollut silminnäkijöitä. Työtapaturmaa tutkimaan asetettiin työpaikkaonnettomuuksien tutkintaryhmä, joka päätteli tapahtumien kulun tehtaan valvontakameran tallenteiden ja tutkinnan tuloksien pohjalta. Tutkintaryhmän raportti julkaistiin tänään 4. syyskuuta 2013.
Tapaturmassa menehtynyt työntekijä oli aloittanut kaksi tonnia painavan kartonkirullan esivalmistelun leikkuriajoon. Työpisteellä ei ollut muita työntekijöitä samaan aikaan.
Valvontakameran tallenteen mukaan työntekijä oli pyörittänyt kartonkirullaa ensin tavanomaiseen suuntaan ja sen jälkeen toiseen suuntaan. Työntekijä oli todennäköisesti kumartunut rullastolle poistaakseen kartonkirullan suojana olleen muovin, jota oli kasautunut rullaston päälle. Kartonkirullan pyörimissuunnan vaihdon seurauksena rullastoon on syntynyt nielu, johon työntekijän käsi on takertunut ja pyörivä rullasto on vetänyt hänet rullaston ja kartonkirullan väliin puristuksiin.
Rullaston on arveltu pyörineen vielä noin 40 sekuntia työntekijän takertumisen jälkeen. Työpisteessä oli kiinteä hätäpysäytin, mutta työntekijä ei voinut yltää siihen kohdasta, jossa hän takertui rullaston nieluun.
Kartonkien suojauksessa oli siirrytty käyttämään muovia noin kolme viikkoa ennen tapaturman sattumista. Muovikääre takertui ja kiertyi helposti rullaston ympärille.
Tutkintaryhmä suosittaa tutkintaraportissa vastaavien tapaturmien välttämiseksi:
• Työkohteen vaarojen havainnointi ja tunnistaminen sekä niiden eliminointi tulee olla jatkuvaa toimintaa. Kun tuotannossa tapahtuu muutoksia, tulee uusien tuotantohäiriöiden ja niistä johtuvien vaarojen tunnistamiseen ja eliminointiin kiinnittää erityistä huomiota.
• Koneiden valmistajan tulee suunnitella ja valmistaa laite sellaiseksi, ettei sen käytöstä aiheudu tapaturman vaaraa. Koneen eri työpisteissä on oltava kiinteä tai langaton hätäpysäytin, johon työntekijä yltää aina työnsä aikana.
• Kartonkirullien suojaamiseen käytettävät muovit tulee valita ja kiinnittää siten, ettei niiden takertuminen rullastoon ole mahdollista.
Tapaturmantutkintaraportti TOT 11/11
Lisätietoja antaa tutkintaryhmän työtä johtanut erikoistutkija Hannu Tarvainen, puhelin 040 516 9255, sähköposti: [email protected]
Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmä (TOT) tutkii useimmat Suomessa työpaikoilla sattuvat kuolemaan johtaneet työtapaturmat. TOT- tutkintajärjestelmä perustuu keskeisten työmarkkinajärjestöjen ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) väliseen sopimukseen. Tutkinnat aloitettiin vuonna 1985. Vuodesta 1998 lähtien tutkintaan on otettu myös yrittäjille ja itsenäisille ammatinharjoittajille yhteisellä työpaikalla sattuneet tapaukset (YTOT).
Kaikki valmiit tutkintaraportit, TOT- ja YTOT-raportit, löytyvät sivulta totti.tvl.fi Raportit ovat vapaasti hyödynnettävissä.
TOT-tutkintajärjestelmästä lisätietoja antavat:
johtaja Mika Tynkkynen, p. 040 771 1582, [email protected], työturvallisuuspäällikkö Janne Sysi-Aho, p. 0400 157 936, [email protected], erikoistutkija Hannu Tarvainen, p. 040 516 9255, [email protected]
Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TVL
© Koodiviidakko Oy - Y-tunnus 1939962-1