Turun kaupungin sisäinen tarkastus Turun vanhuspsykiatrian G1-osastosta on valmistunut. Raportti toimenpiteineen esitellään Turun kaupunginhallitukselle maanantaina 6.3.2017.
Raportin otsikko on ”Hyvinvointitoimialan vanhuspsykiatrian osasto G1 väärinkäytösepäilyjen 2013 käsittely ja kehittämistoimenpiteiden riittävyys, toteuttaminen ja seuranta”.
Kupittaan vanhuspsykiatrian G1-osastoon liittyvät selvitykset saivat alkunsa helmikuussa 2016, kun julkisuudessa tuotiin esille, että Turun kaupungin hyvinvointitoimialan terveyspalveluiden vanhuspsykiatrian osastolla G1 olisi tapahtunut potilaiden epäasiallista kohtelua, pahoinpitelyä ja laiminlyöntiä sekä potilaiden yöaikaista ylilääkitsemistä. Asiaa käsiteltiin välittömästi sosiaali- ja terveyslautakunnassa sekä kaupunginhallituksessa.
Keskeiset toimenpiteet tämän jälkeen sisältävät Turun kaupungin sisäisen tarkastuksen valmistumisen, muut asiassa tehdyt tarkastukset ja selvitykset, Lounais-Suomen poliisin tekemän rikostutkinnan, Turun kaupungin työnjohdolliset toimenpiteet sekä psykiatrian toimintojen kehittämisen.
Kaupunginhallitukselle esitetään, että se merkitsee asian tiedoksi.
Medialle järjestetään tiedotustilaisuus Kupittaan vanhuspsykiatrian osastoa G1 koskevasta sisäisestä tarkastuksesta ja muista asiaan liittyvistä toimenpiteistä
maanantaina 6.3. kello 16 - 17
Turun kaupungin konsernihallinnon tiloissa (Yliopistonkatu 27A, kokoushuone 559, 5. kerros).
Kaupunginhallituksen asiaa koskeva pykälä, sisäisen tarkastuksen raportin kooste sekä muut asiakirjat ovat kaupunginhallituksen kokouksen asialistalla osoitteessa: http://ah.turku.fi/kh/2017/03060061/welcome.htm
Turun kaupungin tiedote sisäisen tarkastuksen valmistumisesta, työnjohdollisista toimenpiteistä ja psykiatrisen toiminnan kehittämisestä on alla.
Ystävällisesti, Saara Malila, viestintäjohtaja, Turun kaupunki, p. 044 907 5710.
Tiedote 3.3.2017
Turun kaupungin sisäinen tarkastus Turun vanhuspsykiatrian G1-osastosta on valmistunut. Raportti, siitä seuraavat työnjohdolliset toimenpiteet ja psykiatrisen toiminnan kehittäminen esitellään Turun kaupunginhallitukselle maanantaina 6.3. Hallitukselle esitetään, että se merkitsee asian tiedoksi.
Sisäisen tarkastuksen raportin havaintojen perusteella Turun kaupunginjohtaja Aleksi Randell on päättänyt antaa kirjalliset varoitukset G1-osastoon liittyvästä toiminnasta kolmelle kaupungin virkamiehelle.
G1-osaston toimintaan liittyvässä kokonaisuudessa kirjalliset varoitukset saavat hyvinvointitoimialalla toimialajohtaja Riitta Liuksa, tulosyksikönjohtaja Jyrki Heikkilä ja asiantuntijalääkäri Hilkka Virtanen.
Varoitukset saavat virkamiehet ovat toimineet puutteellisesti sisäisen valvonnan menettelytapojen ja ohjeistuksen jalkauttamisessa tulosalueellaan tai toimialallaan, väärinkäytösepäilyihin liittyvässä tiedonkulussa, päivittäisen toiminnan seurannassa ja valvonnassa.
Lounais-Suomen poliisin tekemässä tutkinnassa kaupungin virkamiesten toiminnassa ei ilmennyt sellaisia seikkoja, joiden perusteella poliisilla olisi syytä epäillä yhden tai useamman virkamiehen syyllistyneen rikosoikeudellisesti moitittavaan menettelyyn.
Poliisi on lähettänyt syyteharkintaan esitutkintapöytäkirjan, jossa on epäiltynä kolme mieshoitajaa, joita epäillään yksittäisistä tapauksista. Turun kaupungin konsernihallinnon lakiasiat on lisäksi tehnyt tutkintapyynnön tapahtumasta, jossa hoitajan epäillään pahoinpidelleen yksittäistä potilasta vuodenvaihteessa 2015 - 2016. Tämä asia on edennyt syyteharkintaan toukokuussa 2016.
Lisäksi poliisi on kesällä 2016 saattanut syyteharkintaan kaksi esitutkintaa, joissa epäpätevä henkilö olisi työskennellyt sairaanhoitajana, vaikka opinto-oikeus ammattikorkeakoulussa sairaanhoitajan tutkinnon suorittamiseksi oli päättynyt.
- Turun kaupunki pyytää anteeksi Kupittaan vanhuspsykiatrisella osastolla G1 olleilta potilailta, joita on kohdeltu kaltoin ja myös heidän omaisiltaan. Jokainen tapaus on liikaa, eikä kaupunki hyväksy potilaiden kaltoinkohtelua, sanoo Turun kaupunginjohtaja Aleksi Randell.
- Osastolla on vallinnut vuonna 2013 huono hoitokulttuuri ja on ollut tapauksia, joissa ihmisiä on kohdeltu väärin ja valvonta on kaupungin oman sisäisen tarkastuksen perusteella pettänyt, Randell sanoo.
- Pitkän ja raskaan selvitysprosessin jälkeen on kuitenkin selvää, että Kupittaan G1-osastolla saati sairaalan muilla osastoilla ei ole tapahtunut rikoksia siinä mittakaavassa kuin julkisuudessa on annettu ymmärtää, Randell jatkaa.
Turun kaupunki on teettänyt sisäisen tarkastuksen hyvinvointitoimialan erikoissairaanhoidon tulosalueen psykiatrisen erikoissairaanhoidon tulosyksikön vanhuspsykiatrian osastolta G1. Tarkastuksen taustalla on ollut osaston toiminnasta syksyllä 2013 kirjoitetun hyvinvointitoimialan sisäisen selvityksen perusteella toteutettujen toimenpiteiden riittävyys.
Tarkastuksen tavoitteena oli käydä läpi selvityksessä ilmenneiden väärinkäytösepäilyjen käsittely, kehittämistoimenpiteiden jalkauttaminen sekä sisäisen valvonnan toimivuus tiedonkulun ja sääntöjen noudattamisen osalta. Lisäksi selvitettiin muistutusten ja kanteluiden käsittelyä tulosyksikössä.
Tarkastus toteutettiin haastattelemalla toimialan johtoa, terveyspalveluiden – aiemman erikoissairaanhoidon tulosalueen - linjajohtoa sekä vanhuspsykiatrian ja osaston G1 lääkäreitä ja hoitohenkilökuntaa. Sisäisen tarkastuksen käytössä oli myös sisäisen selvityksen 2013 käsittelyyn liittyviä muistioita, sähköposteja, muistiinpanoja, työvuorolistoja sekä HaiPro-ilmoitusten yhteenvetoja, kanteluita ja muistutuksia.
G1-osaston lisäksi sisäinen tarkastus on kohdistettu osastoihin A1, A3 ja A6.
Turun kaupunginjohtaja Aleksi Randell kiittää Kupittaan vanhuspsykiatrian osastojen henkilöstöä jaksamisesta raskaan prosessin aikana.
- Turun kaupunki kiittää Kupittaan sairaalan henkilöstöä, joka on joutunut tekemään vuoden ajan töitä äärimmäisen kovassa paineessa yhdellä osastolla vallinneen huonon hoitokulttuurin ja yksittäisten tapahtumien perusteella. Julkisuus on ollut raskasta ja kohtuutonta ja leimannut kaikkien työn yksittäisten tapahtumien perusteella, Randell sanoo.
Mielenterveys- ja päihdepalveluissa on useiden selvitystöiden johdosta tehty joukko toimenpiteitä, joiden tavoitteena on toiminnan kehittäminen paremmaksi.
Toimenpiteet liittyvät muistisairaiden potilaiden hoidon toteuttamiseen, henkilöstömitoitukseen osastoilla A1 ja A6, fyysisen rajoittamisen toteuttamisen osaamiseen, teknisiin asioihin ja tiloihin, ammattioikeuksien tarkistamiseen, suunnitelmalliseen omavalvontaan ja turvallisuuskulttuuriin, vuorotyön vastuukysymysten määrittelemiseen sekä hoitotyön kehittämiseen.
Listaus toimenpiteistä on kaupunginhallituksen materiaalissa osoitteessa
http://ah.turku.fi/kh/2017/03060061/welcome.htm
Kupittaan vanhuspsykiatrian G1-osastoon liittyvät selvitykset saivat alkunsa 18.2.2016, kun julkisuudessa tuotiin esille, että Turun kaupungin hyvinvointitoimialan terveyspalveluiden vanhuspsykiatrian osastolla G1 olisi tapahtunut potilaiden epäasiallista kohtelua, pahoinpitelyä ja laiminlyöntiä sekä potilaiden yöaikaista ylilääkitsemistä.
Julkisuudessa esitetyn mukaan tapahtuma-ajankohta olisi ollut vuosina 2009 – 2013 ja tilanne olisi jatkunut myös tämän jälkeen.
Väärinkäytösepäilyjä käytiin läpi välittömästi läpi Turun kaupungin hyvinvointitoimialan johdon ja Turun kaupunginjohtajan kanssa potilasturvallisuuden ja hoitotyön laadun varmistamiseksi.
Välittöminä toimenpiteinä varmistettiin asianmukainen potilasturvallisuus, muutettiin työvuoroja, vahvistettiin ilta- ja yövuoroja ja työterveyshuolto aloitti työyhteisöjen tukemisen. Tilanne käsiteltiin nopeasti myös sisäisessä psykiatrian henkilöstökokouksessa 22.2.2016 ja ulkoisen auditoinnin järjestelyt aloitettiin heti.
Esille tulleisiin väärinkäytösepäilyihin liittyi aikaisempi, hyvinvointitoimialalla 30.9.2013 laadittu sisäinen selvitys vanhuspsykiatrian osasto G1:n toiminnasta. Asian taustalla on tapahtumakulku, jossa osastolla G1 havaittiin elokuussa 2013 rauhoittavien lääkkeiden hävikkiä, minkä vuoksi lääkehoidon seurantakäytäntöjä päätettiin tarkistaa.
Lääkehävikin jatkoselvittelyssä nousi esiin epäilyjä myös muista väärinkäytöksistä osastolla, mm. lääkkeiden jakamista potilaille ilman lääkärin määräystä, potilaiden epäasiallista ja kovakouraista kohtelua sekä yövuoron aikana nukkumista.
Sisäinen selvitys käynnistettiin hallintojohtaja Antti Perälän toimesta, kun asia tuli hänen tietoonsa. Selvityksen tulokset ja henkilökunnan kuulemiset koottiin raportiksi ”Sisäisen tarkastuksen raportti vanhuspsykiatrian osastosta G1”. Se on päivätty 30.9.2013.
Tietoa osaston toiminnassa havaituista epäkohdista tai suunnitelluista jatkotoimenpiteistä ei saatettu sosiaali- ja terveyslautakunnalle eikä kaupunginjohtajalle. Myöskään laadittua selvitystä ei ollut tuolloin saatettu sosiaali- ja terveyslautakunnan eikä Turun kaupunginjohtajan tietoon.
Helmikuussa 2016 kaupunginjohtaja antoi tehtäväksi arvioida uudelleen vuonna 2013 tehty selvitys ja sen johdosta tehdyt toimenpiteet sekä käynnisti sisäisen tarkastuksen. Lisäksi kaupunginjohtaja edellytti käynnistettäväksi selvityksen mielenterveys- ja päihdepalveluiden johtamisjärjestelmän selkiyttämiseksi.
Lounais-Suomen poliisilaitos ilmoitti helmikuussa 2016 aloittaneensa tutkia asiaa. Tutkinnan pääpaino oli osaston G1 tapahtumissa.
Myös muut toimivaltaiset viranomaiset (Valvira, Fimea) tutkivat asiaa. Turun kaupunki teki yhteistyötä selvitystä tekevien viranomaistahojen kanssa.
Turun kaupungin sisäinen tarkastus kohdisti tarkastuksen ensimmäisessä vaiheessa osastoon G1 ja ryhtyi tarkastamaan myös muiden osastojen toimintaa. Tarkastuksen tueksi hankittiin ulkopuolista hoitotyön laadun auditointia. Sisäinen tarkastus valmistui 16.2.2017.
Kaupunginhallituksen asiaa koskeva pykälä, sisäisen tarkastuksen raportin kooste sekä muut asiakirjat ovat kaupunginhallituksen kokouksen asialistalla osoitteessa: http://ah.turku.fi/kh/2017/03060061/welcome.htm
Lisätiedot:
Kaupunginjohtaja
Aleksi Randell
p. 0400 500 822
Tarkastusjohtaja
Tuula Weckman
p. 050 383 8636
Johtava kaupunginlakimies
Laura Klami
p. 044 907 2236
© Koodiviidakko Oy - Y-tunnus 1939962-1