Työpaikkaonnettomuuksien tutkintaryhmä tutki vuonna 2010 kemiantehtaan kunnossapitotöissä tapahtuneen työpaikkatapaturman, jossa yksi työtekijä kuoli ja toinen loukkaantui vakavasti.
Tärpättisäiliön katolla tehtiin hioma- ja hitsaustöitä. Säiliön tiiviys oli tarkistettu täyttämällä säiliö vedellä. Kun säiliötä tyhjennettiin, säiliöön muodostui alipaine. Säiliöön pääsi niin kutsutusta hönkäputkesta viereisestä säiliöstä tärpättipitoista kaasua. Hitsauksesta syntynyt lämpö tai kulmahiomakoneen kipinä sytyttivät säiliöön päässeet tärpättikaasut. Säiliössä aiheutui räjähdys, jonka seurauksena säiliön katto repeytyi irti ja lensi noin 85 metrin päähän.
Säiliön katolla työskennellyt hitsaaja loukkaantui vakavasti ja tulityötä vartioinut maalari kuoli.
Säiliötyötä varten oli laadittu työselostus, jonka mukaisesti hönkäputki katkaistiin säiliöiden välissä olevalta pystysuoralta osalta. Hönkäputken ainoa sokeointi poistui, kun hönkäputki katkaistiin.
Putkesta oli hönkinyt pahanhajuista kaasua sokeoinnin poistamisen jälkeen. Putken päähän laitettiin suoja estämään roskien ja tavaroiden putkeen putoaminen. Suojan vuoksi hönkäkaasut eivät enää haisseet työkohteessa.
Riskialttiin työn koordinointia ei tehty aukottomasti. Kunnossapitotöiden suunnitteluun ja toteutukseen osallistui yhteensä yhdeksän eri yritystä.
Tutkintaryhmä suosittaa tutkintaraportissa vastaavien tapaturmien välttämiseksi:
• Yhteisen rakennustyömaan muodostavissa rakennus- ja kunnossapitohankkeissa päätoteuttajan on huolehdittava, että kaikilla yhteisen työmaan työntekijöillä on riittävät tiedot turvallisesta työskentelystä. Päätoteuttajan on edelleen huomioitava, että kaikki tuntevat työmaan vaara- ja haittatekijät sekä toimenpiteet niiden poistamiseksi.
• Pääasiallista määräysvaltaa käyttävän työnantajan tai tilaajan olisi hyvä ottaa turvallisuusasioissa laajempi rooli kuin mikä sille lain mukaan kuuluisi.
• Työkohteen vaarojen tunnistamisen ja eliminoinnin tulee olla työturvallisuuden ja työturvallisuussuunnittelun perustana. Vaarojen selvittämisen, arvioinnin ja eliminoinnin tulee olla jatkuvaa toimintaa.
• Tilat, joissa voi olla räjähdyskelpoisia ilmaseoksia, tulee luokitella ja tieto luokituksista tulee sisältyä räjähdyssuojausasiakirjaan.
• Vaarallisia kemikaaleja sisältäville tai suurienergisille prosesseille tulee laatia erillinen sokeointi- eli erotussuunnitelma Sokeointisuunnitelman tekijän ja työsuunnitelman tekijän tulee olla tietoisia toistensa suunnitelmista. Sokeointisuunnitelmat tulisi liittää työmaan työselostuksiin ja työohjeisiin.
• Prosessilaitosten huollon ja kunnossapidon turvallisuuden valvonnasta vastaavan henkilön tulee tuntea sekä työturvallisuus että prosessiturvallisuus.
TOT 12/10 -tutkintaraportti:
http://totti.tvl.fi/totcasepublic.view?action=caseReport&unid=885
Tutkintaryhmän työtä johti erikoistutkija Hannu Tarvainen, joka antaa tutkinnasta lisätietoja, p. 040 516 9255.
Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmä (TOT) tutkii useimmat Suomessa työpaikoilla sattuvat kuolemaan johtaneet työtapaturmat. TOT- tutkintajärjestelmä perustuu keskeisten työmarkkinajärjestöjen ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) väliseen sopimukseen. Tutkinnat aloitettiin vuonna 1985. Vuodesta 1998 lähtien tutkintaan on otettu myös yrittäjille ja itsenäisille ammatinharjoittajille yhteisellä työpaikalla sattuneet tapaukset (YTOT).
Kaikki valmiit tutkintaraportit, TOT- ja YTOT-raportit, löytyvät sivulta totti.tvl.fi Raportit ovat vapaasti hyödynnettävissä.
TOT-tutkintajärjestelmästä lisätietoja antavat:
johtaja Mika Tynkkynen, p. 040 771 1582, [email protected], työturvallisuuspäällikkö Janne Sysi-Aho, p. 0400 157 936, [email protected].
Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TVL
© Koodiviidakko Oy - Y-tunnus 1939962-1