Työpaikkaonnettomuuksien tutkinta tiedottaa tapauksen TOT 14/10 tutkinnasta:
Työvuoroon tullut työpari meni huhtikuussa 2010 öljynjalostamolla katalyytin vaihtotyössä reaktorin sisälle ilman paineilmalaitteita ja tarkistamatta ensin säiliön happipitoisuutta. Reaktori oli hieman aiemmin täytetty typellä.
Työpari meni reaktoriin käymättä ensin työnjohdon valvontapisteellä, jossa oli myös reaktorin olosuhdemittarit ja työssä tarvittavat paineilmalaitteet. Heillä ei ollut työnjohdon lupaa reaktoriin menemiseen.
Molemmat työtekijät menettivät tajuntansa hapettomassa reaktorissa. Toinen työntekijöistä menehtyi vajaan kuuden kuukauden kuluttua tapaturmassa saamiinsa vammoihin, toinen työntekijä toipui työkykyiseksi.
Reaktorin sisäänmenoluukulla oli typen käytöstä kertova varoituskyltti, jonka työpari ohitti ilman asianmukaisia varusteita tuntemattomasta syystä.
Kuolemaan johtanutta työtapaturmaa tutkinut asiantuntijaryhmä suosittaa vastaavien työtapaturmien välttämiseksi, että:
• Ennen suljettuun tai ahtaaseen tilaan menemistä on varmistuttava siitä, että tilassa on hengityskelpoista ilmaa ja tilasta on turvallinen ulospääsy.
• Säiliössä työskenneltäessä on käytettävä turva- tai nostoköyttä. Säiliön luukulla tulee olla yksi henkilö koko työskentelyn ajan vahtina.
• Säiliöt, joihin ei tarvitse työvaiheen aikana mennä, tulee sulkea lukittavalla ja varoituskylteillä varustetulla kannella. Kannen saa avata vain työluvan myöntäjä, kun hän on varmistanut säiliöön menemisen turvallisuudesta. Kansi asetetaan takaisin, jos säiliötyöt taukoavat työvuoron vaihdon yli.
• Perehdytyksessä tulee varmistaa, että kaikki ymmärtävät työmaalla käytettävät varoitus- ja kieltomerkit.
• Työnjohdon on pidettävä työvuorossa oleva työryhmä tietoisena seisokkitöiden vaiheesta. Työnjohdon tulee myös varmistaa se, että työryhmä menee oikeaan työkohteeseen.
Tapaturman tutkintaraportti TOT 14/10
Lisätietoja antaa tutkintaryhmän työtä johtanut työturvallisuuspäällikkö Janne Sysi-Aho, p. 0400 157 936, [email protected]
Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmä (TOT) tutkii useimmat Suomessa työpaikoilla sattuvat kuolemaan johtaneet työtapaturmat. TOT- tutkintajärjestelmä perustuu keskeisten työmarkkinajärjestöjen ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) väliseen sopimukseen. Tutkinnat aloitettiin vuonna 1985. Vuodesta 1998 lähtien tutkintaan on otettu myös yrittäjille ja itsenäisille ammatinharjoittajille yhteisellä työpaikalla sattuneet tapaukset (YTOT).
Kaikki valmiit tutkintaraportit, TOT- ja YTOT-raportit, löytyvät sivulta tvl.fi/totti. Raportit ovat vapaasti hyödynnettävissä.
johtaja Mika Tynkkynen, p. 040 771 1582, [email protected], työturvallisuuspäällikkö Janne Sysi-Aho, p. 0400 157 936, [email protected], erikoistutkija Hannu Tarvainen, p. 040 516 9255, [email protected]
Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TVL
© Koodiviidakko Oy - Y-tunnus 1939962-1