Työpaikkaonnettomuuksien tutkintaryhmä tutki helmikuussa 2010 Hämeenlinnassa autonkuljettajan kuolemaan johtaneen työtapaturman. Kuljettaja putosi 4,5 metriä syvään hakkeen purkumonttuun, jonka pohjalla kulki hakkeen kuljetinhihna. Kuljettaja kuoli ajauduttuaan kuljetinhihnan mukana hakemurskaimeen.
Tapaturmalla ei ollut silminnäkijöitä. Tapaturman kulku on päätelty tapaturman jälkeen suoritetuissa tutkinnoissa.
Autonkuljettaja oli vienyt puoliperävaunullisella kuorma-autolla hakekuormaa voimalaitokselle. Hän oli valinnut tuntemattomaksi jääneestä syystä kipattaville ajoneuvoille tarkoitetun purkupaikan oikean, vaakatasossa purettavan perävaunun purkupaikan sijaan.
Perävaunun tyhjennysmekanismi oli ilmeisesti jumittanut ja autonkuljettaja oli ryhtynyt lapioimaan haketta purkumonttuun. Kuljettaja putosi haketta lapioidessaan purkumonttuun. Purkumontun pohjalla käynnissä ollut kuljetin liikutti pudotuksessa todennäköisesti vakavasti loukkaantuneen kuljettajan hakemurskaimeen.
Voimalaitoksella ei ollut järjestetty purkupaikkojen valvontaa. Käytännössä tapaturman tapahtumapaikan voimalaitoksella kippauslavallisille autoille tarkoitettua purkupaikkaa käyttivät myös peräpurkuautot. Poikkeavassa paikassa tapahtuvaan poikkeukselliseen purkutapaan ei ollut laadittu toimintaohjeita. Kippipurkupaikalla ei ollut teknisiä tai rakenteellisia putoamissuojauksia. Peräpurkupaikalla sen sijaan olisi ollut putoamisen estävät turvalaitteet. Purkupaikoilla työskenneltiin yksin, purkumontun pohjalla ei ollut kuljettimen hätäpysäytintä, eikä mahdollisuutta ottaa yhteyttä valvomoon.
Tutkintaryhmä suosittaa tutkintaraportissa vastaavien tapaturmien välttämiseksi:
• Yhteisellä työpaikalla tulee pääasiallista määräysvaltaa käyttävän työnantajan huolehtia siitä, että kaikkien työnantajien työntekijät saavat tiedot työpaikan vaaratekijöistä sekä toimintaohjeet töiden turvalliseksi tekemiseksi.
• Työntekijöiden perehdytyksessä pitää käydä läpi myös poikkeustilanteiden tunnistaminen ja turvalliset toimintatavat poikkeustilanteissa.
• Voimalaitosalueelle saapuvat ajoneuvot tulee ohjeistaa käyttämään ainoastaan kyseessä olevalle ajoneuvotyypille tarkoitettuja purkupaikkoja. Ohjeiden vastaiseen toimintaan tulee puuttua välittömästi.
• Purkupaikoilla työskennellään pääsääntöisesti yksin. Voimalaitoksen valvomon valvojan on pystyttävä seuraamaan purkupaikalla työskentelyä esimerkiksi työmaan kattavan kameravalvonnan kautta. Valvomosta on lisäksi pystyttävä saamaan nopeasti purkupaikalle kuljettajaan yhteys, esimerkiksi kovaäänisen avulla.
Tutkintaraportissa on kuvattu voimalaitosalueen liikkumisen turvallisuuden kehittämiseen, turvallisten työmenetelmien suunnitteluun sekä purkumonttujen vaaratekijöiden torjuntaan käytännön keinoja.
Tapaturmantutkintaraportti: TOT 4/10
Lisätietoja antaa tutkintaryhmän työtä johtanut johtaja Mika Tynkkynen, p. 040 771 1582, [email protected]
Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmä (TOT) tutkii useimmat Suomessa työpaikoilla sattuvat kuolemaan johtaneet työtapaturmat. TOT- tutkintajärjestelmä perustuu keskeisten työmarkkinajärjestöjen ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) väliseen sopimukseen. Tutkinnat aloitettiin vuonna 1985. Vuodesta 1998 lähtien tutkintaan on otettu myös yrittäjille ja itsenäisille ammatinharjoittajille yhteisellä työpaikalla sattuneet tapaukset (YTOT).
Kaikki valmiit tutkintaraportit, TOT- ja YTOT-raportit, löytyvät sivulta totti.tvl.fi Raportit ovat vapaasti hyödynnettävissä.
TOT-tutkintajärjestelmästä lisätietoja antavat:
johtaja Mika Tynkkynen, p. 040 771 1582, [email protected], työturvallisuuspäällikkö Janne Sysi-Aho, p. 0400 157 936, [email protected], erikoistutkija Hannu Tarvainen, p. 040 516 9255, [email protected]
Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TVL
© Koodiviidakko Oy - Y-tunnus 1939962-1