Työpaikkaonnettomuuksien tutkintaryhmä tutki helmikuussa 2012 Tampereella kaukolämpötyömaalla tapahtuneen työpaikkatapaturman.
Kaukolämpöyhtiön koneasentaja toimi tapaturman sattuessa kaukolämpöverkon käyttö- ja kunnossapitotehtävissä viikonloppupäivystäjänä. Koneasentaja oli saanut ilmoituksen yhtiön työmaalla havaitusta vesihöyrystä. Työmaalla hän havaitsi, etteivät kaivon uppopumput toimineet.
Kun koneasentaja tutki syitä pumppujen toimimattomuuteen, hän putosi kaivon päälle asennetun lastulevyn läpi kaivoon noin 90 asteiseen veteen.
Koneasentaja menehtyi tapaturmassa saamiinsa palovammoihin noin kuukauden kuluttua tapaturmasta.
Työkohteen avattu kaivo oli aidattu ja suojattu filmivanerilevyillä. Jostakin syystä kaivon kulmaan oli vaihdettu yhden filmivanerilevyn sijaan maalattu lastulevy. Kuuman vesihöyryn heikentämä lastulevy ei kestänyt koneasentajan painoa. Tutkinnassa ei pystytty selvittämään sitä miksi tai kuka lastulevyn oli vaihtanut kaivon kulmaan.
Kaivojen väliaikaisesta suojaamisesta ja työskentelystä kaivon läheisyydessä ei ollut kirjallista ohjetta.
Tutkintaryhmä suosittaa tutkintaraportissa vastaavien tapaturmien välttämiseksi:
• Työvaiheiden riskejä tulee vähentää kunnossapitotöiden järjestelmällisellä suunnittelulla. Tutkitussa tapauksessa kaukolämpölinjan pääventtiilit olisi pitänyt ensin sulkea ja korjata ongelman keskeinen syy: vuotava venttiili.
• Venttiilikaivojen työmaiden suojarakenteiden pitää olla käyttötarkoitukseen sopivat ja vaatimusten mukaiset. Metallisissa kansielementeissä tulee olla kumilla päällystetyt asennus- ja siirtorivat. Suojakannet pitää pystyä lukitsemaan paikoilleen.
• Työnantajan on tehtävä venttiilikaivojen asennustöistä ja suojarakenteista vaarojen arviointi. Arvioinnissa tulee huomioida myös poikkeustilanteet ja harvinaisemmat kaivotyypit. Vaarojen arvioinnin perusteella vaaroja sisältävistä työvaiheista tulee suunnitella turvalliset työmenetelmät ja työohjeet.
• Kansallisen tason toimijoiden tulee kiinnittää huomiota kaukolämpötöiden rakentamis- ja työturvallisuusohjeiden ajantasaistamiseen. Kaukolämpöputkistojen asennus- ja korjaustöissä tulee kiinnittää myös yleisöturvallisuuden varmistamiseen huomiota.
Tutkintaryhmän työtä johti erikoistutkija Hannu Tarvainen, joka antaa tutkinnasta lisätietoja, p. 040 516 9255, [email protected]:[email protected]
Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmä (TOT) tutkii useimmat Suomessa työpaikoilla sattuvat kuolemaan johtaneet työtapaturmat. TOT- tutkintajärjestelmä perustuu keskeisten työmarkkinajärjestöjen ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) väliseen sopimukseen. Tutkinnat aloitettiin vuonna 1985. Vuodesta 1998 lähtien tutkintaan on otettu myös yrittäjille ja itsenäisille ammatinharjoittajille yhteisellä työpaikalla sattuneet tapaukset (YTOT).
Kaikki valmiit tutkintaraportit, TOT- ja YTOT-raportit, löytyvät sivulta totti.tvl.fi Raportit ovat vapaasti hyödynnettävissä.
TOT-tutkintajärjestelmästä lisätietoja antavat:
johtaja Mika Tynkkynen, p. 040 771 1582, [email protected], työturvallisuuspäällikkö Janne Sysi-Aho, p. 0400 157 936, [email protected], erikoistutkija Hannu Tarvainen, p. 040 516 9255, [email protected]
Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TVL
© Koodiviidakko Oy - Y-tunnus 1939962-1